Wenn die Seele stumpf wird – Diagnose und Behandlung des depressiven Syndroms

Fallbeispiel aus der Praxis:

Frau S. (45) ist Inhaberin einer kleinen Gärtnerei. Ihr Gesichtsausdruck ist ernst und bewegungslos, als sie das erste Mal in die Praxis kommt. Es fällt ihr schwer über den Grund zu sprechen, der sie zu uns führt. In bedächtigem Tonfall erzählt sie schließlich, dass sie unendlich müde sei, leicht reizbar und seit Wochen unter Schlafstörungen leide. Morgens liege sie zwei oder mehr Stunden vor der eigentlichen Zeit wach und habe Angst vor dem endlos langen Arbeitstag. Dann sei alles besonders schlimm.
Frau S. sagt, sie habe Angst, alles nicht mehr zu schaffen, die Gärtnerei, den Haus- halt, die Kindererziehung. Sie fühle sich leer, empfinde nichts mehr. Nichts mache ihr mehr Freude, nicht ihre Kinder und auch nicht ihre Gärtnerei; selbst das wöchentliche Treffen mit ihren Freundinnen bereite ihr keinen Spaß mehr. Am liebsten möchte sie niemanden sehen, sich um nichts kümmern, nicht denken müssen. Sie fühle sich abgeschlagen, schaffe nichts mehr. „Ich muss mich zu allem aufraffen, es ist so schwer“, sagt Frau S. Ihre Konzentration und Aufmerksamkeit ließen zu wünschen übrig. Den Kindern bei den Hausaufgaben helfen oder die Buchhaltung erledigen, das könne sie nur noch selten. Ein Buch zu lesen bereite ihr große Mühe.
Frau S. sagt, sie habe keinen Appetit, verspüre einen unangenehmen Druck auf der Brust und im Kopf. „Ich war öfters beim Arzt deswegen, aber organisch ist nichts zu finden.“ Sie frage sich, ob sie vielleicht an einer schweren Krankheit leide.
Man spürt die Schuldgefühle, die es ihr bereitet, noch bevor sie es anspricht: Ihr Mann, ihre Kinder und ihre beiden Angestellten versuchten sie zu unterstützen, obwohl sie selbst viel zu tun hätten. Sie würden mit ihr sprechen, sie ablenken, um sie auf andere Gedanken zu bringen: „Ich weiß, dass ich versagt habe, für meine Familie bin ich nur noch eine Last. Eigentlich sollte ich tot sein, dass wäre für alle besser“, sagt sie schließlich.
Sie berichtet, dass die Symptome vergangenen Herbst ganz plötzlich auftraten. Vor 3 Jahren sei es ihr ähnlich ergangen, sie habe damals einen Psychiater aufgesucht, der ihr Medikamente verschrieb. Nachdem sie die Tabletten 6 Wochen eingenommen habe, seien „diese Depressionen ebenso schnell verschwunden, wie sie gekommen waren“. Doch so schlimm wie jetzt sei es allerdings nicht gewesen.

Diagnostik und Einschätzung des Schweregrads

Frau S. zeigt die typischen Symptome einer schweren depressiven Episode auch bekannt unter den Begriffen endogene Depression, Major Depression.

Kennzeichnend für diese Erkrankung sind
• die gedrückte, niedergeschlagene Stimmung,
• der fehlende Antrieb (muss sich zu allem aufraffen),
• die Konzentrations- und Aufmerksamkeitminderung (kann kein Buch mehr lesen, den Kindern nicht bei den Hausaufgaben helfen) und
• die Schlafstörungen (seit Wochen nicht mehr durchgeschlafen).
• Das frühmorgendliche Erwachen und das Grübeln sind ebenfalls typisch für eine depressive Erkrankung.
Die depressive Episode ist in der ICD-10 (F32-Depressive Episode) nach Schweregrad unterteilt in leichte (F32.0), mittelgradige (F32.1) und schwere (F32.2) Episoden.
Bei einer leichten Episode liegen mind. 2 Leit- und 2 zusätzliche Symptome vor, sie beeinträchtigen den Patienten, er kann aber meist sein Leben und seine Alltagsaktivitäten fortsetzen; bei einer mittelgradigen Episode liegen mind. 2 Leit- und 3 (besser 4) zusätzliche Symptome vor, der Patient ist in seinem Alltag und seinen Aktivitäten stark eingeschränkt; bei einer schweren depressiven Episode (ggf. mit psychotischen Symptomen [F32.3]) liegen mind. 3 Leit- und 5 zusätzliche Symptome vor.
Typisch sind hier auch der Verlust des Selbstwertgefühls sowie Wertlosigkeits- und Schuldgefühle. Häufig hat der Betroffene Suizidgedanken, somatische Symptome sind oftmals zu finden. Es ist agitierten oder gehemmten Patienten oft nicht möglich, viele der Symptome gut zu beschreiben.
Es ist immer abzuklären, ob die Symptome evtl. von einer organischen Erkrankung verursacht werden.
Vorsicht Selbstmordgefahr!
Wie auch im Fall von Frau S. haben viele depressive Patienten Suizidgedanken, meist während einer schweren depressiven Episode. Es ist daher wichtig, Patienten schon bei Verdacht auf eine depressive Erkrankung nach evtl. Todesfantasien bzw. Selbsttötungsabsichten zu fragen.
Scheuen Sie sich nicht, denn depressive Patienten erleben es als Entlastung, wenn Sie nach Suizidgedanken fragen. Sie signalisieren ihnen damit, über quälende Gedanken sprechen zu können. Zudem fühlen sich die Patienten durch das Nachfragen ernst genommen.
Sobald der Verdacht auf Suizidalität besteht, muss der Patient in fachärztliche Therapie. Besteht eine akute Selbstgefährdung, kann es notwendig sein, den Patienten auch gegen seinen Willen in eine psychiatrische Klinik einzuweisen. Dies geschieht mithilfe der Polizei zu seinem eigenen Schutz (Eigenschutz). Die Unterbringungsgesetze der Länder regeln die Voraussetzung.

Leitsymptome der depressiven Episode sind:

• Störungen der Affektivität: depressive Stimmung (Schwermut bis zum „Gefühl der Gefühllosigkeit“), die gedrückte Stimmung verändert sich meist nicht, auch nicht durch äußere Einflüsse (ansonsten freudiges Erlebnis), sie kann aber Tagesschwankungen aufweisen; Interessen-, Freud- und Hoffnungslosigkeit
• Antriebsstörungen: Hemmung des Antriebs, Initiativ- und Entscheidungslosigkeit bis zum depressiven Stupor oder innere Unruhe (Agitiertheit)
• formale Denkstörungen: Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, eingeengtes Denken, Grübelneigung, Einfallsarmut, Wortkargheit, Verlangsamung bis hin zur Denkhemmung
• inhaltliche Denkstörungen: Wahnideen, Schuldgefühle, Gefühl der Wertlosigkeit, Selbstvorwürfe, vermindertes Selbstwertgefühl, fehlendes Selbstvertrauen, Suizidgedanken
zusätzliche Symptome (somatischeSymptome)
• gedrückte Vitalgefühle: mangeln- de Leistungsfähigkeit, Energielosig- keit und fehlende Frische, Schmerz- zustände, Schweregefühl in Brust und Bauchraum oder in den Beinen
• vegetative Symptome: Schlaf- störungen mit Früherwachen, Appetitverlust mit deutlicher Gewichtsabnahme, Magen-Darm- Probleme (Obstipation), Libidover- lust, Ausbleiben der Menstruation, zirkadiane Rhythmik (Morgentief)
• gedrückte Vitalgefühle: typisch ist das „leibnahe“ Erleben der depressiven Stimmung, also Energielosigkeit, Abgespanntheit und leibliche Missempfindungen wie Stein auf der Brust, Druck im Kopf oder Kloß im Hals. Regelmäßig sind sie auch von vegetativen Störungen begleitet (Appetitverlust, Obstipation etc.)
zusätzliche psychotische Symptome
• hypochondrische Wahnideen (Beispiel: Patient glaubt, an einer unheilbaren Krankheit zu leiden)
• Verarmungswahn (Beispiel: Patient glaubt, sich und seine Familie finanziell zu ruinieren)
• Versündigungswahn (Beispiel: Patient glaubt, durch sein Fehlverhalten Unheil über sich und seine Familie zu bringen)
• nihilistische Ideen (Beispiel: Patient glaubt, nicht mehr vorhanden zu sein)

Depressionstypische Denkmuster

Es ist für Depressive typisch, dass sie Umwelt, Zukunft und die eigene Person im Sinne der depressiven Grundhaltung interpretieren und negative Erfahrungen ihr Denken prägen. Eine solche negative Sicht auf die Welt und sich selbst führt dazu, dass die gedrückte Stimmung bestehen bleibt bzw. sich selbst verstärkt (kognitives Modell nach Beck).
Beispiele für typische Denkmuster:
• Eine Frau lässt im Supermarkt ihren Geldbeutel liegen. Sie denkt: „So etwas kann natürlich nur mir passieren“ (negative Selbstzuschreibung)
• Ein Versicherungskaufmann macht einem Kunden ein Angebot, es kommt jedoch nicht zum Vertragsabschluss. Der Versicherungskaufmann denkt: „typisch, es gelingt mir aber auch gar nichts“ (Generalisierung)
• Eine Frau sagt ihrem Freund eine Verabredung kurzfristig ab. Er denkt: „Das passiert anderen nicht. Ich bin für sie einfach nicht interessant genug (selektive Verallgemeinerung)
• Ein Mann ruft seine Frau an und sagt ihr, dass er bei der Arbeit noch zu tun habe und es nicht rechtzeitig zum Abendessen schaffe. Die Frau denkt: „Das ist das 4. Mal in diesem Monat. Es ist alles meine Schuld, weil ich öfter nicht seiner Meinung bin. Wahrscheinlich geht er zu einer anderen“ (negative Selbst Attribution, Generalisierung)

Warum eine Depression entsteht

Wie und warum eine Depression entsteht, ist letztlich noch nicht vollständig geklärt, es gibt eine Reihe verschiedener Erklärungsmodelle und Ursachenvermutungen. Es scheint jedoch neben äußeren Einflüssen wie Stress oder Traumata auch eine genetische Veranlagung beteiligt zu sein, wahrscheinlich treffen diese Faktoren auf- einander, wenn eine depressive Episode entsteht (© S. 14-18). Die Persönlichkeitsstruktur sowie psychosoziale Faktoren wie Lebenskrisen spielen ebenfalls eine wichtige Rolle.
Seligmann führt die Entstehung einer Depression auch auf eine erlernte Hilflosigkeit zurück. Depressive haben demnach immer wieder in denselben Situationen Erfahrungen gemacht, die sich ihrem Einfluss und ihrer Kontrolle entzogen. Sie sind überzeugt, dieser Situation ausgeliefert zu sein und nicht selbst handeln zu können. Sie resignieren, ihre Stimmung ist nieder- gedrückt, sie fühlen sich als Versager
Ein Beispiel: Ein Kind schenkt sich selbst ein Glas Saft ein und schüttet dabei etwas daneben. Von der Mutter hörte es: Du kannst das nicht. Jedes Mal nimmt sie ihm von nun an die Flasche aus der Hand und schenkt ein. Das Kind wird später als Erwachsener in neuen Situationen nur zögerlich oder gar nicht versuchen, eine Aufgabe zu bewältigen. Der Erwachsene erinnert sich an den Satz: „Du kannst das nicht“.

Psychodynamische Aspekte

Die psychodynamische Entstehungstheorie der Depression basiert auf einem unzureichend entwickelten Selbstwertgefühl. Während der oralen Phase konnte das Kind sich nicht von seiner Bezugsperson loslösen und daher kein wirkliches Selbstwertgefühl entwickeln. Zurück bleibt eine große emotionale Bedürftigkeit (z. B. Sehnsucht nach Liebe und Geborgenheit), die auch im Laufe des Weiteren Lebens meist unerfüllt bleibt. Aggressionen gegen die Bezugsperson in der Kindheit entstehen, die der Betroffene gegen sich selbst richtet.
Methodischer Tipp: Die Wahrnehmung des Bedürfnisses und eine begleitende Einübung der angemessenen Befriedigung ist wesentlicher Bestandteil der Behandlung. Das scheint zwar eine Selbstverständlichkeit zu sein, ist es aber nicht. Die meisten Patienten sind zunächst nicht in der Lage, die zentrale Frage: „Was fehlt Ihnen?“ zu beantworten. Stattdessen legen sie oft ausführlich dar, was sie haben!
Wann dürfen Heilpraktiker behandeln?
Besteht bei einem Patienten der Verdacht auf eine mittelschwere bis schwere depressive Episode, muss der Patient zu einem psychiatrischen Facharzt überwiesen wer- den. Eine psychotherapeutische Behandlung durch einen Heilpraktiker ist aber begleitend und in Zusammenarbeit mit dem Psychiater möglich, nachdem die Ursachen abgeklärt worden sind und eine entsprechende Behandlung erfolgt. Liegen körperliche Symptome vor, müssen andere Ursachen als Auslöser ausgeschlossen werden.

Therapie der depressiven Episode

Wie jede andere Erkrankung auch, muss die depressive Episode ihrer Ursache und Schwere entsprechend behandelt werden. Häufig reicht es nicht aus, den Patienten alleine zu behandeln, oftmals muss auch ein Arzt in die Behandlung miteinbezogen werden, z.B. wenn aufgrund der Schwere der Erkrankung Psychopharmaka notwendig werden.
Je nach Schwere der Depression ist eine Behandlung mit Psychopharmaka unumgänglich.
Die Behandlung der Depression sollte in 3 Schritten erfolgen:
1. Schritt 1: Akuttherapie
2. Schritt 2: Erhaltungstherapie (6-12 Monate nach Ausbruch der Erkrankung)
3. Schritt 3: Rezidivprophylaxe (ab ca. 1 Jahr nach Ausbruch der Erkrankung.
Zunächst kommen ggf. medikamentöse sowie nicht medikamentöse Therapien zum Einsatz sowie Psychotherapie (weitere Therapieoptionen sind Schlafentzugstherapie, Lichttherapie (© Kasten), Soziotherapie, Physiotherapie und Elektrokrampftherapie). Handelt es sich um eine leichte bis ggf. mittelschwere depressive Episode, kann eine psychotherapeutische Behandlung ohne zusätzliche Pharmakotherapie und ambulant erfolgen. Schwere depressive Episoden müssen stationär behandelt werden, insbesondere wenn psychotische Symptome und Suizidgefährdung vorliegen.

Grundregeln im Umgang mit depressiven Patienten

Nehmen Sie den depressiven Patienten und seine Erkrankung ernst! Hören Sie ihm aufmerksam zu, bestätigen Sie ihm Ihr Verständnis für seine Lage! (verbal: „Ich verstehe“ bzw. durch Nicken)
Beruhigen Sie ihn, geben Sie ihm zu verstehen, dass er nicht alleine ist. Erklären Sie ihm, dass man weiß, wie eine Depression entsteht und wie sie behandelt werden kann; dass sie behandelt werden kann.
Weisen Sie ihn darauf hin, dass die Krankheit nicht innerhalb der nächsten Tage verschwunden sein, aber dass sie sich in kleinen Schritten bessern und auch ein Ende haben wird. Machen Sie ihn auch auf evtl. Verschlechterungen zu Beginn der Therapie aufmerksam und erklären Sie ihm, dass er sich jederzeit an Sie wenden darf, wenn es ihm schlechter geht oder eine Krise auftritt. Besprechen Sie unbedingt alle Behandlungsschritte mit dem Patienten, er fühlt sich sonst nicht ernst genommen.
Machen Sie dem Patienten Mut und Hoffnung. Geben Sie sich mitfühlend, aber achten Sie auf ein distanziertes Auftreten. Er- arbeiten Sie mit dem Patienten realistische Perspektiven. Machen Sie ihn auf jeden noch so kleinen Fortschritt in der Therapie aufmerksam und erinnern Sie ihn, diesen selbst immer wieder wahrzunehmen.
Geben Sie Ihrem Patienten mit auf den Weg, dass er keine Entscheidungen treffen soll, die sein Leben entscheidend verändern (z.B. das Arbeitsverhältnis beenden, sich vom Partner/von der Partnerin trennen, in eine andere Wohnung umziehen), bis die akuten Symptome abgeklungen sind. Erklären Sie ihm, dass es nicht hilf- reich ist, sich abzulenken, sondern er sich mit der Krankheit und der Behandlung auseinandersetzen soll. Versichern Sie ihm niemals: „Es geht Ihnen doch schon viel besser“, wenn das nicht zutrifft.

Kognitive Therapie und Verhaltenstherapie

Ziel der Behandlung ist es, das verzerrte und unrealistische Selbst- und Weltbild des Patienten zu erfassen und dysfunktionale Annahmen zu bearbeiten (kognitive Therapie nach Beck). Der Patient lernt, angenehme Aktivitäten in sein Leben zu integrieren, er trainiert soziale Fertigkeiten (Verhaltenstherapeutische Therapiebau- steine nach Lewinsohn).
Es hat sich als besonders effektiv erwiesen, sowohl die kognitive Therapie nach Beck als auch die verhaltenstherapeutischen Therapiebausteine nach Lewinsohn in eine Therapie zu integrieren. (kognitive Verhaltenstherapie ist ein Standard in der Depressionsbehandlung). Dauer und Art der Behandlung (Einzel- oder Gruppentherapie) werden mit dem Patienten besprochen und entsprechend seiner Bedürfnisse festgelegt.
Interpersonelle Psychotherapie (IPT)
In der interpersonellen Psychotherapie nach Klerman und Weissman geht man davon aus, dass 4 zwischenmenschliche Belastungssituationen häufig in eine Depression führen und diese aufrechterhalten. Es sind dies pathologische Trauer, ungelöste zwischenmenschliche Konflikte, nicht bewältigte Rollenwechsel (z. B. Veränderungen in der gewohnten beruflichen oder privaten Rolle) und zwischenmenschliche Defizite bedingt durch Einsamkeit.

Therapieunterstützende Maßnahmen

Lichttherapie

Bei saisonaler Depression bringt die Lichttherapie Linderung der Symptome. Der Patient sitzt für 1-2 Wochen täglich 1 Stunde wenige Meter vor einer Speziallampe (ca. 2500 Lux). Meist bessert sich die Stimmung schon nach wenigen Tagen.

Tagesstrukturierung

Für depressive Menschen ist es wichtig, ihren Tagesablauf zu strukturieren. Das hilft ihnen, der Antriebslosigkeit entgegenzuwirken und Aktivitäten zeitlich zu planen.
Sport (z. B. Lauftraining) Wenn Patienten joggen oder eine andere Art von Sport betreiben, fördert das ihre Selbstbestätigung, sie lernen zudem wieder, ihren Körper zu spüren. Sport hat eine stabilisierende und stimmungsaufhellende Wirkung. Darüber hinaus werden beim Laufen der Fluss negativer Gedanken und das Grübeln unterbrochen, denn der Patient konzentriert sich auf seine Schritte und seine Atmung.

Mannschaftssportarten

Sie heben das Vitalitätsniveau des Organismus. Dadurch spürt der Patient direkt die emotionalen und kognitiven Wirkungen (z. B. Verbindlichkeit). Erfolge sind bewusstseinsbildende Bestandteile und entstehen gerade beim Mannschaftssport.

Tiefenpsychologische Therapie

In der Psychoanalyse und in der modifizierten psychodynamischen Psychotherapie werden zunächst die Grundkonflikte des depressiven Patienten aufgedeckt, an- schließend erarbeiten Patient und Therapeut gemeinsam Bewältigungsstrategien. Übertragungs- und Gegenübertragungskonstellationen helfen, die Beziehungsmuster aufzudecken, die die Entstehung einer Depression begünstigen.

Psychoedukation

Sie ist Bestandteil der Einzelgespräche mit einem Patienten. Der Patient wird hierbei über seine Erkrankung aufgeklärt, er erhält notwendige Hintergrundinformationen zum Verständnis wie Entstehung, Neurobiologie etc. Der Patient soll lernen, seine Erkrankung zu handhaben, Symptome zu deuten und „normale“ Stimmungsschwankungen einzuordnen. Die Psychoedukation kann auch in Gruppen (auch gemein- sam mit den Angehörigen) erfolgen. Der Austausch in der Gruppe entlastet Patienten, sie erfahren, dass sie nicht allein sind, spüren Verständnis unter „Gleichen“. Die Rückfallquote wird dadurch verringert.

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